高血压，这种发病率极高的慢性病会对患者产生巨大的健康危害，它是引发心、脑血管和肾病变的一个重要的危险因素，如果管理不当就会引发脑中风、心肌梗死和肾功能衰竭等疾病，因而在慢病防治中被放在首要位置。作为“健康守门人”，成都市的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）一直不停地在总结经验、创新方式，为帮助居民“防得住病”而努力。记者昨日从成华区青龙社区卫生服务中心了解到，该中心与四川大学华西医院心血管内科陈晓平教授团队开展合作，通过“微网格”+“慢病管理一体化门诊”+“烛龙慢病管理系统”这种高血压全程闭环管理模式，从根本上将高血压患者充分管理了起来。

利用“微网格”

把高血压患者“筛”出来

“高血压未经有效控制可导致心梗、脑梗，但是在没有出现明显健康状况时，很多人并不认为高血压有风险，甚至有些人根本不知道自己有高血压。”常年跟社区居民打交道的成华区青龙社区卫生服务中心主任严塔金对记者说。

为了将辖区的高血压患者“筛”出来进行有效管理，从去年4月开始，青龙社区卫生服务中心与川大华西医院心血管内科博导陈晓平教授展开合作，在省内率先采用“烛龙慢病管理系统”对社区高血压患者进行筛查并实现全程闭环管理。

闭环管理的第一步，就是要把高血压患者精准筛查出来。严塔金告诉记者，他们筛查患者充分利用了家庭医生团队“微网实格”的工作基础。所谓“微网格”，就是将健康服务延伸到微网实格中，让家庭医生团队、社区网格员、物业、热心居民等组成的健康管理服务志愿者团队有针对性地去做健康教育、筛查、科普等，从而最大限度地做好重点人群健康管理。“我们利用微网格，家庭医生团队逐一在社区开展义诊筛查，把尚未发现的高血压患者筛出来。”

“烛龙管理系统”

让病情复杂的患者受到健康保护

因为疫情原因，去年的筛查工作一度被耽搁。从今年1月开始，青龙社区卫生服务中心的高血压筛查工作密集开展，截至目前，整个青龙街道13个社区已经筛查了6个，新增的近300名高血压患者被家庭医生团队规范管理了起来。

这些高血压患者如何管理呢？分管中心医疗工作的陈芳芳副主任告诉记者，每位患者都建档纳入社区慢病管理网络，并根据危险程度进行不同层级的管理。

普通高血压患者，由社区家庭医生提供诊断、治疗并定期评估调整药物，做到精准用药、健康指导，实现24小时血压平衡；病情复杂，血压时常不太稳定，常规用药难以起效的患者，将被纳入陈晓平教授团队的“烛龙管理系统”。这部分患者会定期接受动态血压监测，数据通过网络及时传送给川大华西医院的管理团队，由华西专家提供远程会诊，指导用药，处理预警情况。

“针对社区搞不定的难治性高血压患者，他们会通过绿色通道前往川大华西医院，由上级专家团队根据患者的情况用药治疗。每个复杂性、难治性高血压患者都会得到密切的跟踪监测，让他们的健康安全得到保护。”陈芳芳说，1-2月有27名患者纳入“烛龙慢病管理系统”，该综合防控管理模式在“中国居民心血管疾病及危险因素监测四川地区表彰会暨四川省心脑血管疾病防治经验研讨会”上由全科医生付敏做了分享，受到组委会和专家的一致肯定。

慢病管理一体化门诊

让患者实现“一站式管理”

在利用“微网格”构筑高血压慢病网络基础后，青龙社区卫生服务中心如今正在打造一个慢病管理一体化门诊。该门诊位于新山社区的新院区，“仅慢病一体化门诊就有1000多平方米。”陈芳芳告诉记者，社区高血压患者在这里可实现健康评估、诊断治疗、慢病随访、远程会诊、与上级医院转诊衔接等整个流程的贯通，真正体现“一站式管理”。

据悉，该一体化门诊将于今年5月正式投入使用，届时不仅高血压患者会实现“一站式管理”，青龙社区卫生服务中心还将把高血压管理模式移植到糖尿病、慢阻肺、骨质疏松症等慢性病的管理中，让居民健康在原基础上得到更加全面、周到、细致的管理。

成都日报锦观新闻记者 邓晓洪

青龙社区卫生服务中心供图