“以前，我一年治糖尿病要花一千元左右，办理特殊门诊后，就只用三百元，还不用到处跑，方便又实惠！”说起九尺镇卫生院的特殊门诊，78岁的刘维菊赞不绝口，“不但省时省钱，家庭医生还经常上门关心我的健康，给我做各种检查，实在太感谢他们了！”

刘维菊的感受，是对九尺镇卫生院推进“医防交融”发展机制的肯定。近年来，九尺镇卫生院以临床诊疗技术为支撑，以家庭医生团队为基础网底，多措并举，提高了“三高”（高血压、高血糖、高血脂）患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立了冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）的预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，推进和带动了全镇整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。

“三高共管，六病同防”

打造新式基层卫生服务体系

“今天我觉得有点胸闷、心慌，然后就是胸痛，起码持续了5分钟左右。”4月2日，九尺镇卫生院曾小军家庭医生团队上门随访时，70岁的边大爷说出了身体的不适。结合边大爷病史与症状，曾小军考虑可能是冠心病心绞痛，立即联系救护车将边大爷送往九尺镇卫生院住院治疗，由于抢救及时，边大爷转危为安。

边大爷及时获救，受益于九尺镇卫生院“医防交融”的新型发展机制。在市卫健局的领导下，该院建立了覆盖全镇人群“三高共管，六病同防”的工作网络，建设“三高基地”。按照“三高共管医防协同”服务清单完善签约服务包，实施全过程、一体化、协同诊疗服务，同时针对患者分级和需要制定个性化服务计划，注重中西医结合，从整体出发优化用药，做好“六病”筛查及其他合并疾病监测。通过这种机制，该院建立起“供应足、服务优、上下联、信息通、医防融”的新式基层卫生服务体系，进而实施好基层医疗卫生服务质量提高行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效交融。根据该院的发展目标，到2023年底，家庭医生签约服务覆盖率保持在40%及以上，重点人群签约服务覆盖率保持在70%及以上，有偿签约服务占比达25%及以上，团队中全科医生占比达20%及以上，电话协议规范性达80%及以上。

推进队伍交融和工作交融

优化服务新流程增强居民获得感

“医防交融”，在实施上主要是推动队伍交融和工作交融。在队伍交融方面，九尺镇卫生院进一步加强家庭医生工作模式建设，推出了三种工作方案，一是在门诊处开设家庭医生办公室，负责慢性病人的健康管理及家庭医生签约；二是在慢病人群到院开药时，由门诊医生对重点人群进行签约，一般人群则交由村医生签约；三是家庭医生团队在有空时，派出两名成员与村医生下乡进行慢病随访与家庭医生签约活动。与此同时，公共卫生科每年为老年人提供免费下乡体检，医务科每季度安排相关科室主任在院内举行义诊宣传活动。

在工作交融方面，医院尝试打破传统的“挂号→候诊→就医”医疗服务工作流程，再造“登记/挂号→健康管理服务→分诊→就医”的医防融合服务新流程，打造预防、医疗和康复一体的健康管理服务链，提升服务质量，增强居民获得感。

聚焦四大重点工作

加强家庭医生工作模式建设

在“医防交融”发展机制下，老年人健康管理、慢性病患者的健康管理、传染病防控和疫苗接种、加强中医药健康管理成为医院服务的四大重点。

老年人健康管理工作，是指将老年健康管理与医养结合管理服务工作相结合，开展老年心理关爱、老年口腔健康、老年营养改善等专项行动，面向老年人普及膳食营养、心理健康、合理用药等知识；在慢性病患者的健康管理方面，医院将慢性疾病分为三类，即低危、中危、高危群体，分别采取不同的管理方式；在传染病防控和疫苗接种方面，继续开展疫情防控和疫苗接种等健康科普，维持高水平儿童常规免疫规划疫苗接种率，适龄儿童免疫规划疫苗接种率保持在90%以上；在加强中医药健康管理方面，推进儿童中医药健康管理率达到85%以上，65岁以上老年人中医药健康管理率达到75%以上……

“我们的目标是通过这一系列工作，实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效交融，充分发挥家庭医生的健康‘守门人’作用，为群众提供更优质、更便捷的医疗卫生服务。”医院周小勇副院长如是说。

彭毅/文 九尺镇卫生院供图