56岁的丁先生突发卒中，被急送市二医院救治，检查确诊为“右侧基地节区出血”，人虽然救回来了，但造成了肢体功能障碍。该院神经/康复MDT团队将丁先生纳入“卒中患者出院计划”管理，这种管理方式是由医院、社区和家庭三个维度构成一个卒中康复“同心圈”，通过连贯性的康复治疗让病人得到更好的恢复，减轻患者医疗负担。记者昨日从市二医院获悉，经过5个月的康复治疗，丁先生已看到恢复生活自理能力的希望。

对卒中患者，市二医院如何做到将医院、社区和家庭串成一个康复的“同心圈”呢？该院神经内科主任王健告诉记者，患者入院24小时内，神经/康复MDT团队会完成首次评估，并及时启动院内康复训练。出院时将为患者制定出院计划，指标包括患者基本情况、用药指导、自理能力评定、患者心理状况、功能训练指导等方面，便于患者在社区和家庭进行有针对性的康复训练。

康复科主任罗伦介绍说，卒中患者康复治疗周期一般比较长，所以出院后社区和家庭两个环节非常重要。为此，医院会在患者出院前通过科联体单位和社区卫生服务中心实现无缝对接，将社区康复患者纳入有效管理，实现简单的检查、康复训练。同时社区医生也能上门服务，方便患者后续的康复治疗。

家庭环节如何做呢？记者在采访中发现，在市二医院制定的这个卒中患者康复“同心圈”内容中，包含了对患者生活区域及居所环境的评估，让家属在出院前提供小区大门、客厅、卧室、洗手间和厨房的照片。治疗师黄医生对记者说：“家庭环境很多家属都会忽略，我们去帮助看看，可以防止患者跌倒受伤等二次伤害。比如很多家里厕所门口都铺了地垫避免卫生间出来带出水，但是地垫很多都是移动的，行走不稳的患者在上面就有了更多滑倒的安全隐患，对物品摆放提出一些安全建议，规避一些潜在风险，帮助患者回家后可以更好地进行自理。”

丁先生的家属告诉记者，每过一段时间，医生都会根据丁先生的实际情况进行治疗方案的调整，“训练治疗师和护士都会教我们怎么做，比如先穿患侧衣服、先脱健侧衣服等，还要纠正我们肢位摆放上的问题，所以我丈夫的躯体功能和自理能力不仅有了很大进步，而且他也很有恢复的信心。”

市二医院护理部主任姚倩介绍说，患者回家后医院会定期上门进行随访，组织团队进行上门指导，及时调整康复计划，从而实现“医院—社区—家庭”三级康复体系的闭环管理。

成都日报锦观新闻记者 邓晓洪 供图 市二医院